2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。细则进一步细化定点医疗机构的权责、行为规范、监管要求与违规处置方式，全面压实机构主体责任，规范医保基金使用全流程管理，筑牢医保基金安全防线。

  细则明确，定点医疗机构需严格履行服务协议，遵循诊疗规范提供医药服务，严格执行医保支付范围、项目、标准及价格政策。机构需加强信息化建设，规范使用医保电子凭证、药品耗材追溯码等，实时、准确上传医保相关数据，配合医保部门信息核查工作。若机构申请解除或不再续签服务协议，医保经办机构将开展全面核查，存在违规问题需处置完毕后方可办理相关手续。

  针对监管配合义务，细则划定清晰红线，明确八类拒不配合调查的情形，包括拒绝现场检查、隐匿篡改资料、阻碍取证、暴力对抗执法等。机构若涉嫌骗保且拒不配合，医保经办机构可暂停基金结算与费用拨付。同时，医保机构被暂停、终止医保服务时，需在醒目位置公示并做好参保人员解释工作，保障正常就医秩序。

  细则细化了各类欺诈骗保行为的认定标准。通过虚假宣传、减免费用等诱导或协助他人冒名、虚假就医购药，将非医药费用、非定点机构费用纳入医保结算，重复申报结算费用，利用病种编码违规套取基金等行为，均被明确列为违规骗保行为。未按规定使用药品耗材追溯码的，也将依法予以处罚。

  在惩戒机制方面，医疗机构违规将面临拒付费用、追回违规款项、中止相关人员或部门医保服务、解除服务协议等协议处置措施。涉嫌违法犯罪的，将移送公安、司法机关追究责任。此外，医保部门将实施信用管理，对违规机构增加检查频次、列为重点监管对象。

  此次细则构建起全流程监管体系，督促定点医疗机构严守合规底线，依规使用医保基金，共同守护群众“看病钱”。