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在屯昌县中医医院，医务人员试用刚购置的C臂机架，为后续的骨科手术操作做准备。方山 摄
在澄迈永发镇中心卫生院，医务人员为患者配制中药。方山 摄
原题：我省医疗保障系统不断深化医保制度改革——
奋力谱写全省医保事业高质量发展新篇章
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是社会和谐稳定的“压舱石”。2022年，在省委、省政府的坚强领导和国家医疗保障局的指导下，我省医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，不断深化医保制度改革，努力织密织牢医疗保障网保障人民健康，为助力海南自由贸易港建设作出积极贡献。
完善多层次医疗保障体系
目前，我省着力推动医保制度集成创新改革，基本形成了以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充保险共同发展，具有海南自由贸易港特色的多层次医疗保障体系。此外，我省出台《海南省“十四五”医疗保障事业规划》，修订《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》《海南省城镇从业人员生育保险条例》两件地方性法规，进一步夯实我省医保事业发展基础。
我省不断健全重特大疾病救助制度，在全国率先启动多层次医疗救助示范区建设；持续巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，做好农村低收入人口和脱贫人口中高额费用负担患者的监测工作，确保全省脱贫户及监测对象100%参加城乡居民基本医疗保险。
2022年，在我省医疗保障系统全力推动下，全省职工普通门诊待遇从无到有，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法，提前两年完成了国家要求的三年过渡期目标。城乡居民医保门诊年度最高支付标准进行调整，从原来300元提高到60岁（不含）以下参保人为500元、60岁（含）以上参保人为700元。
近日，海口市市民苏俪到龙昆社区卫生服务中心看病，医生开了237元的药品。按照我省普通门诊费用报销政策规定，一级医疗机构普通门诊费用报销起付标准是10元，医保统筹基金报销比例是70%。苏俪通过普通门诊费用医保报销165.9元，自付71.1元。“现在看门诊都可以报销了，减轻了我们看病的经济负担。”苏俪对普通门诊报销政策竖起大拇指点赞。
我省还取消了享受生育保险待遇与计划生育挂钩相关规定，参保人享受生育保险待遇不再需要提供相关证明材料，组织开展城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，加快推进“两病”用药保障人群全覆盖。
我省还积极推动基本医保与商业健康保险有效衔接，推出新一期“惠琼保”“乐城特药险”等普惠型商业补充医疗保险，并继续落实人才医疗保障政策，全年为高层次人才购买商业健康团体保险5422人次，赔付金额540万余元，助推海南自贸港人才引进政策落地见实效。
不断推进医保支付方式改革
我省积极探索医保支付改革，向先进、高效的多元化复合付费方式转变，促进医疗机构精细化管理运营能力提升。
2022年，我省印发《海南省DIP/DRG支付方式综合改革三年计划》（以下简称《行动计划》），启动全省DIP/DRG付费方式扩面改革，就如何推进DIP/DRG付费方式改革任务给出具体时间表。
此外，我省在全国率先出台《基本医疗保险多元复合支付管理暂行办法》，解决DIP、DRG和按人头付费改革省级管理办法的缺位问题。省医疗保障局通过举办业务培训会、启动改革模拟运行和派出工作组到市县实地调研等多种方式，指导全省医保支付改革政策及时落地实现全覆盖。2022年，三亚市持续抓好DIP付费方式改革，在省际交叉评估中被评为优秀，儋州市DRG付费国家试点正在有序推进。
同时，省医疗保障局通过编制医疗服务价格指数，全面分析我省医疗服务价格水平，建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，新增13项医疗服务价格项目，批准瑞金医院海南医院开展特需医疗服务，联合省卫健委落实我省基于5G技术医疗服务收费和医保支付的具体工作，全面规范我省医疗服务价格。
常态化开展医药集中带量采购
“买同样的药，花更少的钱。”这是我省众多患者近两年来在医院、药店看病买药的切身感受。这一变化，源于我省实行药品和医用耗材集中带量采购政策后，医保目录药品和医用耗材降价的好消息频频传来，让老百姓享受到实实在在的优惠。
自2019年以来，我省初步形成“以国家集采为主，以省际联盟集采为辅，以本省议价为补充”的集中带量采购总体思路，通过“质量监测+用药监测+非中选药品支付标准调整+挂网药品价格联动+保供稳供”等多套组合拳的方式降低虚高药价，陆续有大量好药、便宜药进入我省患者“药篮子”，使改革红利惠及全省百姓。
2022年，我省医药集中带量采购取得阶段成效，集采工作提质扩面。“我们执行国家第一批至第七批以及六个省际联盟七个批次药品集采共415个中选结果，执行国家组织冠脉支架、人工关节等9批次、11品类医用耗材集采中选结果。2023年3月，我省还将新增执行200多个药品中选结果，参加集采联盟数、品种数和执行效果走在全国前列，平均降幅超50%，预计节约采购资金超25亿元。”省医疗保障局相关负责人介绍。
此外，我省启动了集采药品真实世界研究，组建全国首个医保真实世界数据应用专家咨询委员会，探索真实世界数据医保应用的路径和方法，争取为全国提供海南经验。
我省用好医药招采价格引导机制，对所有挂网药品实时动态比对外省价格，及时预警、定期打分，纳入信用管理，强化考核结果运用，引导企业主动降价。截至2022年12月31日，全省共引导16056个药品降价，平均降幅24.60%，最高降幅超98.33%。
守好百姓“看病钱”“救命钱”
查出违规使用医保基金怎么办？必须严厉处罚！2022年10月，白沙黎族自治县医疗保障局公布一批违规使用医保基金行为的典型案例，其中，邦溪镇孟果村委会卫生室因存在串换项目收费、超医保闲置用药等违规使用医保基金行为被曝光。 这是我省首次启动36家村级卫生室省级飞行检查，上至省级定点医疗机构，下至村级卫生室，我省将逐步密织医保基金监管网，对所有违规使用医保基金行为说不。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，全省医疗保障系统持续加强医疗保障基金监管工作，深入开展医保基金监管集中宣传活动，形成自觉维护医疗保障基金安全的良好社会氛围，筑牢医保基金安全防线。
据介绍，2022年，全省医疗保障系统持续保持打击欺诈骗保高压态势继续加强综合监管，全年共检查定点医疗机构3095家次，处理定点医疗机构600家次，追回医保基金2.99亿元（含智能审核系统扣款及拒付金额），行政处罚275.65万元，兑现举报奖励金7.13万元，公开曝光170例。
我省还持续推动医保基金监管法治化建设，相继出台了协议医师管理暂行办法、医疗保障行政处罚听证制度等配套政策，不断完善医保基金监管制度体系。同时，智能监控系统落地应用，调整上线应用监管规则503条，实现了全方位智能监控，并逐步实现场景监控全覆盖，全年通过事后审核扣除违规金额2382.97万元；推进信用体系建设，联合省卫健委、省药监局探索建立“三医联动”信用监管制度。
助力打赢新冠疫情防控攻坚战
“2022年，我省及时落实‘两个确保’政策，预拨医保基金助力新冠病毒疫苗接种工作，并及时调整纳入医保支付范围的新冠治疗用药。”省医疗保障局相关负责人介绍。
我省医疗保障系统通过建立新冠药品费用医保基金预付机制，制定新冠病毒抗原检测医疗服务价格政策，进一步降低核酸检测价格，明确抗原检测试剂和治疗新冠肺炎新增药品、“互联网”+医疗服务的医保支付范围等有效措施，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治，继续发挥医保“定心丸”作用。
为落实帮助中小微企业和个体工商户减轻疫情防控期间的负担，我省及时出台助企纾困政策。2022年7月至9月，全省符合条件的中小微企业和以单位方式参保的个体工商户，以及社会团体等社会组织，实行“免申即享”缓缴3个月医保费政策。
在新冠肺炎疫情期间做好百姓群众治疗用药保障，我省及时调整纳入医保支付范围的新冠治疗用药，将辉瑞新冠治疗新药Paxlovid和国产新冠口服药阿兹夫定片临时纳入我省医保基金支付范围；开通药品挂网绿色通道，允许医疗机构疫情防控特殊时期线下采购，加强价格监测，创新建立医保基金预付机制，预付医保基金用于购买新冠治疗用药。
进一步优化医保服务能力
2022年，我省重新修订医疗保障经办服务事项清单及办事指南，进一步简化服务流程、优化服务措施，大力推进医保事项“就近办”，全年全省共设立医保便民服务站302个，百姓看病报销更加便利。
此外，我省医疗保障系统聚力打通参保群众异地就医“最后一公里”，通过继续完善跨省异地就医政策，拓宽备案渠道、延长备案有效期限、规范报销政策和经办规程等措施，进一步方便参保人员跨省异地就医。据统计，截至2022年年底，全省227家定点医疗机构开通住院异地就医直接结算，实现符合条件的一级以上定点医疗机构全覆盖；255家定点医疗机构开通普通门诊异地直接结算；完成5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点任务，直接结算定点医疗机构达80家。
医保信息化水平不断提升
2022年世界互联网大会乌镇峰会在浙江乌镇举行，我省作为全国医保信息化标准化典型示范省受邀参加，海南智慧医保一张图、医保智能监管系统、“村医通”便民服务工程、基层智慧医保终端设备与应用软件等医保信息化标准化应用成果在世界互联网大会上亮相，受到互联网行业的肯定和赞誉。
推动医保信息化、标准化建设是我省医疗保障工作的一项重要目标。全省医疗保障系统将医保信息平台作为基础性和先导性工程，推动“三医联动一张网”项目落地应用，助推“三医联动”改革。
按照省委、省政府要求，依托医保信息平台，省医疗保障局协同推进海南电子处方中心上线试运行，为省内居民就医购药提供高效便捷服务。2022年，全省有超40万人份的新冠病毒抗原试剂通过海南电子处方中心精准发放。
省医疗保障局相关负责人介绍，我省医保信息化、标准化建设的工作也推动了医保监管效率提升，通过建立智能监管系统运行情况分析月报制度，定期通报医保费用实扣金额较高的定点医疗机构，强化医保智能监管系统结果应用，规范诊疗行为。
下一步，全省医疗保障系统将致力建设“公平医保、安全医保、智慧医保、高效医保、开放医保”，努力创造更多辉煌业绩，在海南自贸港建设中体现医保担当，为自贸港建设贡献医保力量。（撰写/顾梓童 小慧）
